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Risikofaktor Vorhofflimmern: Schlaganfall

Bei Vorhofflimmern besteht die Gefahr der Gerinnselbildung im Herzen - lösen sich diese Gerinnsel, droht ein Schlaganfall - Medikamente (Gerinnungshemmer) oder Verschlusssysteme (Occluder) können vorbeugen

Das menschliche Blut ist nicht nur „ein besonderer Saft“ sondern in der Tat eine hochkomplexe Flüssigkeit. Solange es in Bewegung ist, bleibt es flüssig. Bewegt sich das Blut nicht mehr schnell genug, bilden sich zunächst kleinere Aggregate (sog. Geldrollenbildung). Bei sehr langsamem Blutfluss oder Stillstand gerinnt das Blut, es entstehen Gerinnsel (Thromben). Beim Vorhofflimmern sind die Vorhöfe meist stark vergrößert, die Kontraktilität und somit die Pumpleistung ist sehr gering. Dies trifft insbesondere für das linke Vorhofohr zu. Das Vorhofohr (s.Abb. 1) ist ein Anhängsel der Vorkammer, das sich bei Sinusrhythmus kräftig kontrahiert und somit das enthaltene Blut auswirft. Bei Vorhofflimmern sinken die Flussgeschwindigkeiten im Vorhofohr: Es besteht die Gefahr der Blutgerinnsel-Bildung. Solche Blutgerinnsel lassen sich mit Hilfe der Echokardiographie (TEE) gut nachweisen. Besteht längere Zeit Vorhofflimmern (> 48 Stunden) ist das Risiko für die Entstehung von Thromben besonders hoch.

Schlaganfallrisiko Vorhofflimmern: 90% aller Blutgerinnsel entstehen im LAA.
Abb. 1: Computertomographische Darstellung des Vorhofohres. Links: 3D-Darstellung des Herzens. Weiß umranded das Vorhofohr (daneben vergrößerte Darstellung). Rechts: 2D Darstellung des Vorhofohres. Die "Riffelung" in der Vergrößerung (rechts) entspricht kleinen Muskelbälkchen (sog. Trabekel).

Lösen sich die Gerinnsel ab, kann es zum Schlaganfall kommen

Lösen sich Thromben z.B. aus dem Vorhofohr, können diese mit dem Blutstrom weitergeleitet werden. Gelangen die Thromben in kleinere Blutgefäße, können sie diese verstopfen. Sind Blutgefäße im Gehirn betroffen, entsteht ein Schlaganfall. Die Häufigkeit der Bildung von Thromben lässt sich durch die Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten verringern. Medikamente, die die Blutgerinnung hemmen, umgangssprachlich auch Blutverdünner genannt, sollen das Auftreten von Blutgerinnseln vermeiden (Antikoagulation). Da jedoch im Rahmen der Antikoagulation Blutungen auftreten können, muss sorgfältig geprüft werden, ob eine Antikoagulationstherapie erforderlich ist.

Schlaganfall-Risiko bei Vorhofflimmern

Bei Patienten mit Vorhofflimmern tritt etwa 5 mal so häufig ein Schlaganfall auf, wie in der Normalbevölkerung oder bei Patienten ohne Vorhofflimmern. Dabei ist unbedeutend, ob das Vorhofflimmern (VHF) gelegentlich auftritt oder dauerhaft besteht. 2 von 3 Schlaganfällen bei Vorhofflimmer-Patienten können durch eine adäquate Behandlung (dauerhafte Blutgerinnungshemmung) vermieden werden. Die neuen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahre 2010 empfehlen die antithrombotische Behandlung bei Vorhofflimmern für verschiedene Patientengruppen. Zur individuellen Risikoeinschätzung müssen zahlreiche Untersuchungen durchgeführt werden. Anhand von sogenannten score-Systemen lässt sich das Risiko objektivieren:

Der CHA2DS2VASc Score

Hierfür wurden Punktesysteme (sog. Scores) entwickelt, die eine Einschätzung des Risikos erlauben. Der aktuell empfohlene score ist der CHA2DS2VASc. Bei niedrigem CHA2DS2VASc score genügt häufig die Gabe von Aspirin zur Verhütung von Schlaganfällen.  Bei hohem CHA2DS2VASc score ist die Behandlung mit einem Medikament aus der Gruppe der Antikoagulantien erforderlich. Da diese Medikamente als Tablette (oral) eingenommen werden spricht man auch von der oralen Antikoagulation. Der klassische Vertreter aus dieser Gruppe ist das als Marcumar® bekannte Phenprocumon. Marcumar® hemmt die Bildung von Blutgerinnungsstoffen, für die das Vitamin K erforderlich ist. Wichtig ist, zu ermitteln, wer ein hohes Risiko für einen Schlaganfall hat. Denn jedes gerinnungshemmende Medikament birgt das Risiko von Blutungskomplikationen. Daher muss neben dem Risiko für das Auftreten eines Schlaganfalls auch das individuelle Blutungsrisiko bestimmt werden. Auch hier kommen score-Systeme zum Einsatz (z.B. HAS-BLED). Der behandelnde Arzt muss also im Einzelfall abwägen, welches Risiko schwerer wirkt.

Schlaganfall Risiko Vorhofflimmern: CHADS Score  

Schlaganfall Häufigkeit in Deutschland. Mehr als 60.000 Schlaganfälle treten bei begleitendem Vorhofflimmern auf. Das Risiko ist dabei unabhängig davon, ob das Vorhofflimmern dauerhaft besteht (persistierend/permanent) oder nur gelegentlich auftritt (paroxysmal). nach Duning et al. 2008

 

ESC-Empfehlungen zur Antithrombotischen Behandlung bei Vorhofflimmern

Die Leitlinien der europäischen Fachgesellschaft (ESC) empfehlen die Behandlung verschiedener Patientengruppen. Dabei haben Empfehlungen einen sog. unterschiedlichen Empfehlungsgrad. Dieser Empfehlungsgrad basiert auf der Durchführung von großen klinischen Studien und Untersuchungen und wird in Expertengremien festgelegt. Den höchsten Empfehlungsgrad sieht die ESC bei folgenden Patientengruppen:

ESC-Leitlinien zum Vorhofflimmern

Wirksamkeit der oralen Antikoagulantien bei Vorhofflimmern

Viele klinische Studien belegen die Wirksamkeit und Notwendigkeit der Antikoagulantien-Therapie bei Vorhofflimmern. Allerdings ist die Einleitung der Behandlung langwierig. Es dauert einige Tage, bis die volle Wirksamkeit erreicht ist. Die Wirksamkeit selbst wird von vielen Faktoren beeinflusst. Nahrungsmittel die viel Vitamin K enthalten, hemmen die Wirkung, wird wenig Vitamin K mit der Nahrung aufgenommen, ist die Wirksamkeit erhöht. Kommt es zu einer Blutung, dauert es auf natürlichem Wege u.U. einige Tage, bis die normale Blutgerinnung wieder erreicht ist. Daher muss vor Operationen Marcumar® häufig abgesetzt werden. Wird Marcumar® eingenommen, muss regelmäßig die Wirksamkeit bestimmt werden. Dies geschieht durch Blutentnahmen und Bestimmung des INR-Wertes Früher wurde hierzu der sog. Quick-Wert bestimmt. Vergleichbarer ist der INR-Wert (International Normalized Ratio). Die INR Bestimmung erfolgt in der Regel beim Hausarzt, es besteht aber auch die Möglichkeit zur INR-Selbstbestimmung. Eine wesentliche Gegenanzeige (Kontraindikation) ergibt sich bei hohem Blutungsrisiko. Hier muss sehr genau abgewägt werden, welches Risiko als höher einzuschätzen ist: Schlaganfall oder Blutung. Um dies abzuschätzen, wurden Blutungsscores wie z.B. der HASBLED score eingeführt.

Blutungsrisiko Vorhofflimmern

 

Thrombin-Inhibitoren und Faktor Xa Inhibitoren

Neue Substanzklassen zur Schlaganfallprävention

Die Hemmung von Vitamin K hat in nahezu allen Studien eine klare Überlegenheit und einen unzweifelhaften Nutzen zur Schlaganfall Prävention gezeigt. Die schwierige Steuerbarkeit, die Notwendigkeit häufiger Blutabnahmen zur Gerinnungskontrolle, der Einfluss z.B. der Ernährung auf den Effekt der Blutgerinnung gestalten für viele Patienten den Alltag schwieriger als für eine Dauermedikation wünschenswert erscheint. An moderne Medikamente würde man daher folgende Anforderungen stellen:

  • Vorhersagbare Wirkung 
  • Vermeidung von Gerinnungstestungen
  • Schnelle Wirkung/Wirkungseintritt und ggf. auch schnelles Nachlassen der Wirkung bei Blutung 
  • Gute Steuerbarkeit
  • Einfache Medikationsschemata

Für eine Reihe von Medikamenten aus der Gruppe der sogenannten direkten Thrombin-Inhibitoren konnte aus ersten Phase II und Phase III Studien die Überlegenheit gegenüber der konventionellen Therapie mit dem bislang gebräuchlichen Phenprocumon gezeigt werden. Als erste Substanz aus dieser neuen Klasse an Medikamenten wurde das Dabigatran zugelassen und steht heute für die Prävention des Schlaganfalls bei Vorhofflimmern zur Verfügung. Der schnelle Wirkungseintritt (1/2-1 Stunde), die einfache Einnahme und das die fehlende Notwendigkeit von Routine-Gerinnungskontrollen erleichtern die Behandlung für Arzt und Patient. Diese Substanzgruppe zeigte in groß angelegten Studien eine Senkung der Schlaganfallrate um 34 %, ohne dass es zu einer erhöhten Zahl von schweren Blutung gekommen war. Die US-amerikanischen Fachgesellschaften (American College of Cardiology, American Heart Association und Heart Rhythm Society ) haben daraufhin die Leitlinien zur Schlaganfall-Prävention verändert und empfehlen die Verwendung von Dabigatran als "Alternative" zu Vitamin K Antagonisten (Warfarin). Für Ärzte und Patienten erscheint diese Substanzklasse neben der verbesserten Wirksamkeit auch durch die einfachere Handhabbarkeit als sehr attraktiv. Liegen keine Störungen der Niere oder Leber vor, entfallen die häufigen Bestimmungen der Gerinnungsparameter durch Blutentnahmen. Weitere Vorteile können im schnellen Wirkeintritt und der im Vergleich zum Marcumar deutlich kürzeren Wirkdauer gesehen werden. Tritt eine Blutung auf oder wird eine OP erforderlich, entfallen die bislang üblichen Umstellungen von Marcumar auf Heparin. Es gibt aber Einschränkungen für die Verwendung dieser Substanzklasse. Bislang gibt es nur wenige Daten für Patienten wie älter als 75 Jahre sind. Auch bei Einschränkung der Nierenfunktion oder bei Einnahme von Antiarhythmika wie Amiodaron oder Verapamil ist Vorsicht geboten. 

Eine weitere Substanzklasse ist die der direkten Faktor-Xa Inhibitoren. Zu diesen Substanzen gehören Medikamente wie Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban. Diese Substanzen greifen beim Faktor Xa in die Gerinnungskaskade ein. Die gegenwärtig wichtigste Studie zum Vorhofflimmern ist wohl die Rocket-AF Studie, in der gezeigt werden konnte, dass die Substanz ähnlich gute Werte wie das Warfarin (Vitamin-K Hemmer) in Bezug auf die Schlaganfall Prävention zeigt. In dieser Studie waren die Fälle von schweren Blutungen deutlich reduziert, so dass diese Gruppe möglicherweise für Patienten mit höherem Blutungsrisiko (s.o.) in Betracht kommt. 

Konsensus Ratgeber Schlaganfall Prävention

 
  http://www.infill.com/downloads/Konsensus-Ratgeber.zi

 

Namhafte Autoren haben in dieser Broschüre Diagnose- und Therapieempfehlungen für den Behandlungsalltag zusammengefaßt. Das Autoren-Team:

 

Prof. Dr. med. Michael Böhm (UK Homburg/Saar)
Prof. Dr. med. Harald Darius (Berlin)
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener (UK Essen)
Prof. Dr. med. Martin Grond (KH Siegen)
Prof. Dr. med. Stefan Hohnloser, Frankfurt
Prof. Dr. med. Michael Näbauer (Herzzentrum München)
Prof. Dr. med. Karin Rybak (Dessau-Roßlau)
Prof. Dr. med. Stephan Willems (UKE Hamburg)
Dr. med. Jost Henner Wirtz (Dinslaken)

 

 

 
Der vorliegende Ratgeber soll Ihnen in kompakter Form die neuesten klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnisse und Empfehlungen zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern vermitteln. Dabei geht es allerdings nicht nur um Antikoagulanzien, sondern auch um Antiarrhythmika, die Behandlung von Risikofaktoren sowie interventionelle Verfahren.* Praktische Anweisungen für das Patientenmanagement
finden Sie zum Abschluss jedes Kapitels und die Antworten auf Ihre häufigsten Fragen im Praxisalltag in Kapitel 8. Der Ratgeber ist eine Koproduktion von Kardiologen, Neurologen, Internisten und Allgemeinmedizinern.
 

 

mit freundlicher Genehmigung der Fa. Boehringer Ingelheim