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Behandlungsverfahren bei Vorhofflimmern

Sind die behandelbaren Ursachen des Vorhofflimmerns beseitigt, kommt eine medikamentöse Therapie, die Katheterablation oder chirurgische Verfahren zum Einsatz

Kausaltherapie

Vorhofflimmern kann durch verschiedene Grunderkrankungen verursacht werden. Hierzu gehören neben dem Bluthochdruck und der koronaren Herzerkrankung als häufigsten Ursachen Herzklappenerkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen und Elektrolytentgleisungen. Diese Grunderkrankungen sollten sorgfältig abgeklärt und behandelt werden. Blutdruckmessung, Belastungstest, Ultraschall des Herzens (Echokardiographie), Langzeit-EKG, Lungenfunktionstest, Schilddrüsenfunktionsprüfung und einige andere Untersuchungen sind hier wichtige diagnostische Maßnahmen. In manchen Fällen ist eine weiterführende Diagnostik durch Herzkatheter oder elektrophysiologische Untersuchung (Rhythmusherzkatheter) erforderlich.

Medikamentöse Behandlung

Beim medikamentösen Therapieansatz ist wie bei allen anderen Strategien grundsätzlich der Rhythmus erhaltende vom Frequenz-regulierenden zu unterscheiden. Welche Strategie im Einzelfall sinnvoll ist hängt von vielen unterschiedlichen Faktoren ab. Treten beispielsweise nur kurze Vorhofflimmerepisoden auf, kann die Therapie mit einem Beta-Blocker (z.B. Bisoprolol) häufig für lange Zeit eine weit gehende Beschwerdefreiheit bewirken. Bei vielen Patienten gelingt jedoch keine dauerhafte Unterdrückung des Vorhofflimmerns allein mit dem Beta-Blocker. Damit schnell wieder der normale Sinusrhythmus hergestellt werden kann, sind dann meist zusätzlichem Medikamente erforderlich. Um in einer 1. "Eskalationsstufe" die zusätzliche Medikation (und somit mögliche zusätzliche Nebenwirkungen) möglichst gering zu halten, wird häufig das so genannte "pill in the pocket“-Prinzip angewendet. Diese Therapiestrategie kann immer dann sinnvoll sein, wenn der Patient das auftreten von Vorhofflimmern sicher bemerkt. Durch die zusätzliche Einnahme eines Antiarrhythmikums oder die kurzfristige Dosiserhöhung kann durch diese Strategie eine Konversion in den Sinusrhythmus erreicht werden. Wenn die Dauer der Vorhofflimmerepisode unklar ist, darf diese Strategie nicht angewendet werden, da sich durch das Vorhofflimmern Blutgerinnsel im Vorhof gebildet haben könnten.

Alternativ oder ergänzend zur Beta-Blocker Therapie können Antiarrhythmika eingesetzt werden. In großen klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass Antiarrhythmika zu einer Stabilisierung des Sinusrhythmus führen können. Die Wahrscheinlichkeit dauerhaft einen Sinusrhythmus zu erhalten, kann durch bestimmte Antiarrhythmika verdoppelt werden. Da aber viele Antiarrhythmika auch deutliche Nebenwirkungen verursachen, muss der Einsatz dieser Medikamente genauestens geprüft werden. Da einige Medikamente bei bestimmten Grund Erkrankung (wie z.B. der koronaren Herzerkrankung) nicht eingesetzt werden sollten, müssen bestimmte Voruntersuchungen stattfinden. Da Vorhofflimmern sehr häufig zu einer chronischen Erkrankung wird, müssen Antiarrhythmika häufig als Dauertherapie verabreicht werden. Meist muss ergänzend zur Vorbeugung von Schlaganfällen auch eine Antikoagulationstherapie ("Blutverdünnung") eingeleitet werden. Wenn auch eine differenzierte Kombinationstherapie keinen anhaltenden Erfolg bringt oder Nebenwirkungen auftreten, können ergänzend oder alternativ Ablationsverfahren eingesetzt werden.

Ablationstherapie

Sind medikamentöse Therapieansätze nicht mehr ausreichend, kann eine so genannte Ablationstherapie (Verödungsbehandlung) durchgeführt werden. Das gemeinsame Ziel der verschiedenen heute zur Verfügung stehenden Ablationsverfahren ist die Induktion von Verödungs-Narben. Im Rahmen einer elektrophysiologischen Untersuchung können mit speziellen Kathetern die Bereiche im Gewebe der des linken Vorhofes aufgesucht werden, von denen das Vorhofflimmern ausgeht. Durch Radiofrequenz-Strom (Hitze), Kälte (Kryo-Ablation) oder LASER-Licht können viele kleine Verödungspunkte so aneinander gesetzt werden, dass eine Barriere für die Flimmern-Wellen entsteht. Da Vorhofflimmer-Impulse aus den Lungenvenen ihren Ausgang nehmen, ist ein wesentliches Ziel der Ablationstherapie die Isolation der Lungenvenen (rote Linien in Abbildung 1). Zur sicheren Darstellung der Lungenvenen-Anatomie wird vor der Ablationstherapie eine Computertomographie des Herzens durchgeführt. So lassen sich die Lungenvenen vor einer möglichen Ablationsbehandlung darstellen. So lässt sich die Untersuchung schon im Vorfeld gut planen. Die Ergebnisse der CTL-Untersuchung dienen zusätzlich der Orientierung während der Ablationstherapie (s.a. mapping-Verfahren).

Rhythmus-Chirurgie

Auch durch chirurgische Techniken kann Vorhofflimmern nachhaltig beseitigt werden. Im Gegensatz zur interventionellen Ablationstherapie werden hierbei die Läsionen/Narben über einen chirurgischen Zugangsweg mit der Eröffnung des Brustkorbes gesetzt. Häufig kommt dieses Verfahren zum Tragen, wenn Patienten ohnehin einem chirurgischen Eingriff am Herzen (z.B. im Rahmen einer Klappenoperation) zugeführt werden. Da die Instrumente für einen solchen chirurgischen Eingriff immer kleiner werden, können heute chirurgische Ablationseingriffe auch ohne den Einsatz einer Herzlungen-Maschine stattfinden. Daher können chirurgische Verfahren heute auch bei Patienten, die nicht aus anderen Gründen am Herzen operiert werden müssen, zum Einsatz kommen.

Medikamentöse Therapie bei permanentem Vorhofflimmern:
Ist ein Sinusrhythmus nicht zu erhalten, ist eine Behandlungsstrategie die Frequenzregulation

Ist die Herzfrequenz dauerhaft zu hoch, nimmt der Herzmuskel Schaden, die Pumpleistung nimmt ab. Man spricht von einer Tachymyopathie. Aber selbst, wenn es noch nicht zu einer Schädigung gekommen ist, nimmt die Herzleistung unter einer anhaltenden Tachykardie ab. Die wichtige Füllungsphase (Diastole) des Herzens ist zu kurz. Dieser Umstand kommt besonders bei Patienten, die schon an einer Herzmuskelschwäche leiden, zum Tragen, da bei diesen Patienten die Füllung vor dem Herzschlag entscheidend ist. Daher sind neben der Erhaltung des Sinusrhythmus verschiedene Behandlungsstrategien zur Frequenzregulierung etabliert.

Eingesetzt werden vorwiegend Medikamente, die die Herzfrequenz senken oder die Überleitung von Erregungen aus den Vorhöfen auf die Kammern im AV-Knoten hemmen. Neben den ß-Blockern, die auch zur Rezidiv-Prophylaxe einen Stellenwert in der Vorhofflimmer-Therapie haben, kommen vor allem Digitalis-Präparate, Kalziumantagonisten in Betracht. Das Therapieziel ist die Senkung der Herzfrequenz unter 100/min, idealerweise sollte die Herzfrequenz im Regelfall niedriger liegen. Insbesondere bei Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung (KHK) ist eine niedrigere Herzfrequenz anzustreben. Zudem ist zu beachten: die meisten Antiarrhythmika haben ebenfalls eine leitungsverzögernde Wirkung im Bereich des AV-Knotens, senken also auch die Herzfrequenz. Für den einzelnen Patienten muss der behandelnde Kardiologe die ideale Herzfrequenz individuell ermitteln, da nicht jeder Patient niedrige Herzfrequenzen toleriert.

AV-Knotenablation

Stehen keine anderen therapeutischen Optionen mehr zur Verfügung, kann die schnelle Überleitung von Impulsen aus den Vorkammern auf die Hauptkammern auch durch ein Ablationsverfahren modifiziert werden. Hierbei werden meist mit Radiofrequenz-Strom die Verbindungen des AV-Knotens zu den Hauptkammern getrennt. Die schnelle Überleitung von Erregungen aus den Vorkammern können somit nicht mehr oder nicht mehr so schnell auf die Kammern übertragen werden. Bei diesem Therapieverfahren besteht die Notwendigkeit zur Implantation eines Herzschrittmachers. Man kann diesen therapeutischen Schritt auch als ultima ratio in der Frequenzregulation bezeichnen. Diese Therapie kommt daher nur für Patienten in Betracht, bei denen  ein Sinusrhythmus nicht mehr hergestellt werden kann und die Herzfrequenz medikamentös nicht adäquat eingestellt werden kann. Die AV-Knotenablation kann nicht mehr rückgängig gemacht werden.
 

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