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Herz-Katheter: Stent-Behandlung bei KHK

Die Koronare Herzerkrankung führt zu Verengungen der Herzkranzgefäße. Nicht immer ist eine Operation (Bypass) notwendig. Häufig kann heute ein sog. "Stent" -also eine Gefäßstütze- eingesetzt werden, die den Blutfluss im Kranzgefäß wieder herstellt. 

Herzkranzgefäße: Blutversorgung des Herzens Die Blutversorgung des Herzmuskels erfolgt durch die sog. Herzkranzgefäße. In der Regel hat der Mensch 3 Kranzgefäße: Die Rechte Kranzarterie (RCA), die überwiegend die hinteren Wandabschnitte und die rechte Herzkammer versorgt, die linke Kranzarterie, die in der Regel aus einem sog. Hauptstamm entspringt und sich dann in die Vorderwandarterie (LAD/RIVA) und die Seitenwandarterie (RCx) aufteilt. Von diesen Ästen gehen wichtige Unteräste ab, die den eigentlichen Herzmuskel versorgen. Da die großen Äste im Fettgewebe nahe der Herzaussenhaut (Epikard) liegen, nennt man diese Gefäße auch epikardiale Gefäße. Von der LAD gehen die wichtigen Diagonal-Äste ab, die RCx gibt die sog. Marginaläste ab und die RCA teilt sich meist am "Herzkreuz" (crux cordis) in den Ramus interventricularis posterior RIVP und den R. posterolateralis dexter (RPLD). Diese Angaben finden sich in Diagnosen und Arztbriefen für die Lokalisation von Eingriffen (PTCA, PCI, Stentimplantation) und auch für die Annahht von Bypässen. Die Blutversorgung ist nicht bei allen Menschen gleich geregelt. Es gibt Patienten mit einer gleichmässigen Blutversorgung oder einer überwiegend aus der linken oder rechten Kranzarterie gespeisten Durchblutung. 
Herzkranzgefäße (Foto: Medtronik)  

 

Wird im Rahmen einer Belastungsuntersuchung (Ergometrie, Stress-Echokardiographie, Cardio-MRT) eine Durchblutungsstörung festgestellt, kann es erforderlich sein, diese Engstelle (Stenose) zu beseitigen. Meist wird das Gefäß zunächst mit einem Ballon "aufgedehnt". Bei diesem Vorgang, der PTCA wird das verengende Gewebe nach aussen gedrückt, um wieder mehr Platz für den Blutfluss zu schaffen. Diese Methode war früher die Methode der Wahl, heute wissen wir jedoch, dass sich die Engstellen rasch wieder zurückbilden und ggf. auch Einrisse (Dissektion) in der Gefäßinnenhaut entstehen. Daher werden heute fast immer in gleicher Sitzung Gefäßstützen (Stents) implantiert, die das Gefäß langfristig offen halten und auch kleinere Risse in der Gefäßinnehaut abdecken.  Der technische Vorgang ist bei der Ballon-Dilatation und bei der Stent-Implantation sehr ähnlich.

KHK: PTCA (Ballon-Dilatation) eines Kranzgefäßes

PTCA (Ballondehnung) eines Kranzgefässes (Bild: Medtronic)

Stent Implantation

Stent-Implantation (Foto: Medtronic)

Bei der Stentimplantation wird über den Herzkatheter ein sehr feiner Draht in das Kranzgefäß eingelegt. Über diesen Draht wird ein Ballon-System, auf dass die Gefäßstütze montiert ist, bis zur Engstelle vorgeführt. Der Draht dient dabei als Schiene. Unter Röntgen-Durchleuchtung kann die exakte Position des Stents im Kranzgefäß dargestellt werden. Mittels Druckapplikation wird der Ballon in der Stenose aufgedehnt. Dabei presst sich der Stent in das Gewebe und drückt dieses aus dem Gefäßinneren heraus. Nach dem Eingriff werden Draht und Ballon entfernt, der Stent verbleibt. Durch das nun wieder freie Gefäß kann das Blut wieder ungehindert fliessen. Moderne Bildgebungstechnologie und die heute exzellenten Material-Eigenschaften machen es möglich, dass in vielen Fällen, in denen früher eine Bypass-OP unausweichlich war, die Stent-Behandlung greift.
Wie jedes Behandlungsverfahren hat auch die Stent-Behandlung Grenzen. Nicht jede Engstelle kann und sollte mit einem Stent versorgt werden. Insbesondere, wenn keine Durchblutungsstörung (Ischämienachweis) vorliegt, so zeigen aktuelle Daten, ist die Stent-Behandlung bei der koronaren Herzerkrankung kein Vorteil gegenüber der medikamentösen Therapie. Daher wird in Zentren, die nach den aktuellen Leitlinien behandeln, vor einer Stent-Behandlung eine sorgfältige Diagnostik durchgeführt. Selbstverständlich gilt dies nicht für den akuten Notfall. Bei einem akuten Gefäßverschluss (Herzinfarkt) liegt immer eine Durchblutungsstörung vor, die zu charakteristischen EKG-Veränderungen und z.B. in der Echokardiographie nachweisbaren Wandbewegungsstörungen führen. 

 

Der Stent hält das Kranzgefäß akut sicher offen. Damit dies auch so bleibt, ist eine spezielle medikamentöse Behandlung erforderlich. Nach einem Stent-Eingriff werden sogenannte Plättchen-Hemmer für 4 Wochen bei nicht-beschichteten Stents und für 12 Monate bei sog. beschichteten Stents als Duale Therapie (meist Clopidogrel + Aspirin) verabreicht. Anschliessend genügt meist die Mono-Therapie mit Aspirin. Diese Medikamente sollen verhindern, dass sich auf der neuen Struktur Blutgerinnsel bilden. Der Stent wird von körpereigenen Zellen (Endothel) komplett verkleidet, so dass nach Abschluss dieses Prozesses keine Blutgerinnsel dort zu erwarten sind. In einigen Fällen kommt es zu einer Wiederverengung (Re-Stenose) im Bereich des Stents oder des Stent-Ausgangs. Dies kann zum einen Ausdruck einer akzellerierten Gefäßerkrankung sein, zum anderen aber auch eine Reaktion auf den Stent-Eingriff. Auch eine Wiederverengung kann mittels einer erneuten Ballon-Dehnung oder auch einem Stent-im-Stent Eingriff behandelt werden. Vielversprechend sind hier neue Ballons, die ebenfalls medikamenten-beschichtet sind.

Stent im Kranzgefäß (Foto: Medtronic)

 
Bildschleife: Stent-Implantation in ein hochgradig verengtes Kranzgefäß
 
Bildschleife: Wiedereröffnung eines komplett verschlossenen Gefäßes
Das Risiko einer Wiederverengung lässt sich für bestimmte Konstellationen vorhersagen. In diesen Fällen sollte -falls medizinisch möglich- dann ein sogenannter Medikamenten-beschichteter Stent verwendet werden. Die auf dem Stent befindlichen Substanzen hemmen nach dem Eingriff erneute Wucherungen im Gefäß. So soll der Langzeit-Erfolg nach dem Eingriff gewährleistet sein. Stentimplantation im Verbund mit einer optimalen medikamentösen Behandlung und weiteren Vorsorge-Maßnahmen kann zu einem guten Langzeitergebnis führen. Regelmässige Kontrollen (z.B. durch die Stress-Echokardiographie) können helfen, eine erneute Verengung frühzeitig feststellen, bevor ein Infarkt entsteht. Welcher Stent-Typ für welche Konstellation ideal ist, kann erst im Rahmen der Herzkatheter-Untersuchung vom erfahrenen Interventionalisten beurteilt werden. Nicht immer ist der beschichtete Stent die beste Alternative. Auch neuere Systeme (z.B. resorbierbare Stents) haben entsprechende Vor- und Nachteile, die genau berücksichtigt werden müssen. In jedem Fall ist eine sorgfältige Diagnostik vor und nach dem Eingriff durch den Kardiologen und Hausarzt wichtig für das Langzeit-Ergebnis. 

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