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Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI)

Ein neues, schonendes Therapieverfahren bei Aortenklappenstenose

Um Belastungen durch eine große Herzoperation zu verringern, wurden Herzklappenprothesen entwickelt, die am schlagenden Herzen über einen Katheter eingesetzt werden können. Der Zugang zum Herzen ist in der Mehrzahl der Fälle ein arterielles Blutgefäß in der Leiste oder unter dem Schlüsselbein.

Ansprechpartner für diese Therapie ist unser Chefarzt Prof. Dr. Alexander Leber, der internationale Erfahrung auf diesem Gebiet besitzt.

Die TAVI-Prozedur

Grundprinzip: Der Brustkorb wird für den Eingriff nicht mehr komplett eröffnet. Über einen kleinen Schnitt an der Herzspitze (transapikal) oder sogar komplett über einen Katheter (transfemoral) kann die neue Herzklappe in die korrekte Position gebracht werden.

Durch die Entwicklung sehr leistungsfähiger neuer Materialien können sehr stabile und haltbare Herzklappen heute so konstruiert werden, dass sie sich vor der Implantation sehr klein zusammen falten lassen. Über einen Adapter oder sogar gänzlich über einen Herzkatheter kann die neue Herzklappe bis zum Herzen vorgebracht werden. Als Führungsschiene dient ein Draht, der in der Hauptschlagader liegt. Für die älteren Klappenmodelle ist ein kleiner Schnitt in die Brustwand und die Herzspitze erforderlich, die modernsten Klappen-Typen sind mittlerweile so elastisch und klein, dass sie komplett über einen Katheter vorgebracht werden können. Wichtig für alle Prozeduren ist eine umfangreiche und genaue präoperative Diagnostik. Moderne Bildgebungsverfahren erlauben es, die optimale Prothesengröße und Zugangsweg auszuwählen. Nicht jede Prothese kann über jeden Zugang (z.B. Herzspitze, Hauptschlagader oder Schlüsselbeinarterie) vorgeführt werden.

Links: Transapikaler (durch die Herzspitze) Zugang für die Implantation der neuen Klappe. Der Brustkorb wird für diesen Zugangsweg mit einem kleinen Schnitt eröffnet. Rechts: transfemoraler (über die Leisten-Schlagader) Zugang für die Klappenimplantation. Über einen Katheter kann die neue Klappe von der Leistenschlagader bis zum Herzen vorgeführ werden.

Das Grundprinzip ist für alle Prozeduren gleich:

Zunächst wird ein Draht über die verengte Klappe vorgebracht. Dann erfolgt die "Sprengung" der Klappe mittels eines Ballon-Katheters, der über den Draht in das Klappen-Niveau geführt werden kann. Wird der Ballon aufgeblasen, können die Klappenanteile so an den Rand der Hauptschlagader gedrängt werden, dass die neue Klappe passieren kann. Dann folgt der entscheidende Schritt. Eine Führungshülse wird bis zur späteren Position der Klappe vorgeführt und die Klappe kann dann entfaltet werden. Je nach Typ entfaltet sich die Klappen automatisch oder sie wird über einen weiteren Ballon entfaltet. Nach Abschluss dieser Prozedur sitzt die neue Klappe im Bereich der alten Klappe und übernimmt sofort nach Entfernen des Kathetermaterials die Funktion.

Der transapikale Weg

Für diesen Zugangsweg ist noch ein kleiner Hautschnitt und die Eröffnung der Herzkammer erforderlich.

Genau im Bereich der Herzspitze wird chirurgisch der Brustkorb und nachfolgend der Herzbeutel eröffnet. Mittels eines speziellen Einführungsbestecks kann dann der Herzmuskel, genauer gesagt die Herzspitze punktiert werden. Der Führungsdraht (s.o.) passiert die Herzklappe und über diesen Draht kann die neue Klappe in Position gebracht werden. Als Vorteile dieser Methode werden derzeit gesehen, dass der Zugangsweg sehr direkt ist, die Klappe also nicht stark verformt werden muss. Mögliche Nachteile können in der notwendigen Eröffnung des Herzmuskels und auch der Notwendigkeit einer Vollnarkose gesehen werden.

A B C D

Abbildung 1: Ablauf der transapikalen TAVI-Prozedur. A: nach Eröffnung von Brustkorb und Herzbeutel wird ein Einführungssystem durch den Herzmuskel vorgebracht. Dann wird die alte, verengte Aortenklappe mit einem Ballon "gesprengt" und für die Klappe passierbar gemacht. B: Die Klappenprothese wird über einen Draht durch die Herzkammer vorgebracht und C: in der Klappenebene entfaltet.
D: Die neue Klappe sitzt jetzt im Bereich der ehemaligen, verkalkten Klappe.

 

Transfemorale Klappenimplantation (ohne Eröffnung der Brust)

Minimalinvasive Prozeduren erlauben den schonenden Ersatz von Herzklappen über ein Blutgefäß in der Leiste

Anders als bei der transapikalen TAVI Prozedur wird hier der Zugangsweg über eine Schlagader in der Leistengegend gewählt. Hierzu müssen die Prothesen deutlich dünner faltbar sein und auch flexibel genug, um über ein Kathetersystem vorgeschoben werden zu können. Als Vorteile dieser Methode kann angeführt werden, dass keine Operation im eigentlichen Sinne erforderlich ist. Ähnlich wie bei anderen Herzkatheter-Verfahren genügt ein kleiner Hautschnitt und die Punktion der Schlagader mittels einer Einführungsschleuse. Ein Verschlusssystem verschliesst das entstandene Loch im Bereich der Schlagader. Dieser elegante Ansatz ist aber nicht bei allen Patienten möglich. Starke Verkalkungen oder Biegungen im Bereich der Beckengefäße können einen Eingriff behindern. Inwieweit sich die Verkleinerung der Klappen für diesen Zugangsweg auf die Haltbarkeit auswirken ist bislang nicht untersucht.

Minimal invasive Implantation einer Aortenklappe: TAVI

A B C D

Abbildung 1: Ablauf der TAVI-Prozedur. A: Über ein Blutgefäß in der Leistengegend wird die alte, verengte Aortenklappe mit einem Ballon "gesprengt" und für die Klappe passierbar gemacht. B: Die Klappenprothese wird über einen Draht durch die Hauptschlagader (Aorta) vorgebracht und C: in der Klappenebene entfaltet.
D: Die neue Klappe sitzt jetzt im Bereich der ehemaligen, verkalkten Klappe.

TAVI - Ein Eingriff nur für schwerstkranke und sehr alte Patienten?

Die chirurgische Therapie der Aortenklappenstenose (AKS) ist lange etabliert, so dass es klare Zahlen über Erfolgs- und Komplikationsraten operativer Eingriffe gibt. Allerdings wird ein relevanter Teil aller Patienten mit prinzipiell Behandlungsbedürftiger AKS erst gar nicht operiert: Ist das Operationsrisiko verhältnismässig hoch, wird eine Operation vom OP-Team abgelehnt, oder der Patient wird erst gar nicht für eine Operation vorgestellt, da schon der Hausarzt das OP-Risiko für zu hoch befindet. Das Risiko, an einer Operation zu versterben oder schweren Schaden zu nehmen kann heute mit sogenannten score-Systemen (Punkteskalen) abgeschätzt werden. Ist die Risiko-Punktzahl zu hoch, wird meist von einer Operation Abstand genommen.

 

Wenn Sie sich mehr zu diesem Verfahren wissen möchten oder einen möglichen Eingriff besprechen bzw. eine zweite Meinung einholen möchten, steht Ihnen Prof. Dr. med. Alexander Leber jederzeit gern zur Verfügung. Zur Anmeldung für die Herzklappen-Sprechstunde am Isar Herz Zentrum geht es hier.

Die Eingriffe werden nicht am IHZ durchgeführt sondern in Kooperation mit Kliniken, die über eine Herzchirurgie.

Entfaltungsvorgang Anhand von Original-Katheter Material.

Eine komplette Darstellung der Prozedur in englischer Sprache finden Sie hier:

Abbildungen mit freundlicher Genehmigung der Fa. Edwards Lifesciences Services GmbH, Medtronic GmbH und der Fa. Jena Valve.

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